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一般症状問診 1/3

今回の症状について教えてください。

症状チェックリスト(複数選択可)※1つ以上

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一般症状問診 2/3

既往歴・内服薬について教えてください。

既往歴(複数選択可)
内服薬

かかりつけ医

一般症状問診 3/3

生活歴・その他について教えてください。

喫煙

飲酒

発熱問診 1/2

症状の詳細を教えてください。

0/100文字

0/200文字

周囲の同様症状
ワクチン接種歴
症状の程度

発熱問診 2/2

基本情報・検査希望について教えてください。

検査希望

頭痛問診 1/3

頭痛の基本情報について教えてください。

頭痛の期間

頻度

持続時間

痛む場所(複数選択可)※1つ以上

痛みの性質(複数選択可)※1つ以上

痛みの程度

頭痛問診 2/3

頭痛の状況・随伴症状について教えてください。

誘因(複数選択可)
随伴症状(複数選択可)
頭痛薬の使用

頭痛問診 3/3

基本情報について教えてください。

喫煙

飲酒

既往歴(複数選択可)
内服薬

かかりつけ医

頭部外傷歴

もの忘れ問診 1/3

症状の詳細について教えてください。

症状の開始時期

具体的な症状(複数選択可)※1つ以上

0/200文字

もの忘れ問診 2/3

日常生活の状況について教えてください。

生活状況

ADL評価(基本的日常生活動作)
IADL評価(手段的日常生活動作)

もの忘れ問診 3/3

基本情報・記入者について教えてください。

喫煙

飲酒

既往歴(複数選択可)
かかりつけ医
この問診の記入者

脳神経内科問診 1/3

主な症状について教えてください。

症状(複数選択可)※1つ以上

0/300文字

脳神経内科問診 2/3

生活機能の評価について教えてください。

利き手

日常生活動作(ADL)

主な移動手段

脳神経内科問診 3/3

基本情報について教えてください。

喫煙

飲酒

既往歴(複数選択可)
かかりつけ医

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